المقاربات الجراحية لمعالجة السرطان

المقاربة المتعددة الاختصاصات للسرطان:

رغم أن الجراحة تشكل المعالجة الأكثر فعالية في معظم الأورام الصلدة، إلا أن معظم المرض يموتون بسبب النقائل. وبالتالي ولتحسين معدلات البقيا لدى المرض، فإن المقاربة معتددة الاختصاصات بالمعالجة الجهازية والشعاعية هي مفتاح معالجة معظم الأورام. ولا يقتصر دور الجراح الذي يشارك في تدربير مريض السرطان على معرفة كيفية اجراء العمل الجراحي. وإنما يتعداه الى المعرفة ببدائل الجراحة ووجود درجة من التمرس بالخيارات التصنيعية الممكنة. ومن الاساسي كذلك ان يكون الجراح متآلفاً مع استطبابات واختلاطات المعالجة الكيمياوية والشعاعية قبل أو بعد الجراحة . ورغم أن الجراح لن يقوم بغعطاء هذه المعالجات للمريض، وكذلك الطبيب الباطني الذي سيكون اول من شاهد المريض عند تشخيص السرطان. إلا أنه سيكون في النهاية مسؤولاً عن تقيم الاستشارة المناسبة للمريض. ولذلك فإن الجراح مسؤول عادة عن تحديد المعالجة الرادفة الافضل حسب حالة كل مريض، وكذلك التسلسل الافضل للمعالجة. وفي معظم الحالات يعطي تطبيق المقاربة متعددة الاختصاصات منذ اول تظاهرات المرض النتائج الأفضل للمعالجة.

التدبير الجراحي للأورام البدئية:

تهدف المعالجة الجذرية في السرطان لتحقيق الشفاء من الورم. وتفترض العملية الجراحية الشافية أن الورم محصور في العضو المنشأ، او في العضو نفسه مع مجموعة العقد اللمفية التي تتلقى النزح الملفي منه. ويعتبر ان المرض غير قابل للجراحة إذا لم يكن الورم البدئي قابل للاستئصال مع سلبية الحواف الجراحية. إن الطريقة الافضل لتحديد قابلية الأورام الدئية للجراحة هي الدراسة قبل اجراء العمل الجراحي بواسطة الفحوص الشعاعية المناسبة التي تحدد درجة الامتداد الموضعي الناحي للورم. فعلى سبيل المثال يتم اجراء التصوير الطبقي المحوري بالمقاطع الرقيقة قبل العمل الجراحي لتحديد قابلية ورم البنكرياس للاستئصال، والذي يعتمد على غياب الإصابة خارج البنكرياس، غياب الامتداد الورمي إلى الشريان المساريقي العلوي والجذع الزلاقي، ونفوذية مصب الوريد المساريقي العلوي على وريد الباب، وتعتبر الآفات التي تترافق بنقث بعيدة متعددة غير قابلة للاستئصال نظرا لأنها لن تكون قابلة للشفاء بإاء التداخل الجراحي على الورم البدئي في هؤلاء المرضى بهدف تطبيق المعالجة الملطفة، مثل تحسين نوعية الحياة من خلال تخفيف الألم الخمج، أو النزف. فعلى سبيل المثال يمكن إجراء استئصال الثدي في اورام الثدي الكبيرة المتقرحة. إذا كان المريض يعاني من نقاص محدودة ناجمة عن امرض البدئي فيمكن أن يعتبر مرشحاً الجراحة غذا كان السير السريري للنقائل البعيدة المعزولة الناجمة عن هذا الورم حميداً ‘ او إذا كان معدل 030117_0925_1 الجراحة لعلاج السرطانالاختلاطات كبيرا في حال ترك الورم البدئي في مكانه.

لقد افترض في الماضي بانه كلما كانت الجراحة جذرية كلما كانت النتائج افضل ولكن ثبت على مدى السنوات العشرين الماضية ذلك ليس صحيحا مما ادى غلى إجراء تداخلات محافظة اكثر مع استبدال الاتصال الجذري للحجرات في حال الغرر بالاستئصال الموضعي الواسع، واستبدال استئصال الثدي الجراحي في حالة سرطان الثدي باستئصال الصدي الجزئي، استئصال الثدي المحافظ على الجلد، والمعالجات المحافظة على الثدي . إن الهدف الموح لجميع العلميات الناجحة في السرطان هو تحقيق حواف قطع سلبية مع غياب اي علامات عيانية أو مجهرية على وجود الورم عند حواف القطع الجراحية.فعلى سبيل المثال تبين ان الحواف الجراحية الايجابية تشكل عاملا تنبؤيا بالنكس الجهازي وسوء معدلات البقيا النوعية للمرض بعد المعالجة المحافظة على الثدي في حالات سرطان الثدي الغازي. ويمكن أن يكون ذلك ناما عن حقيقة أن الورم المتبقي في مكان الورم البدئي يشكل مصدرا لانتشار الورم بالاضافة إلى زيادة احتمال النكس الموضعي للورم، لقد تم توثيق اهمية سلبية الحواف الجراحية بهدف السيطرة الموضعية على الورم وتحسين البقيا بشكل متكرر في العيد من الانماط الاخرى للسرطان. بما في ذلك الاغران، سرطان البنكرياس، وسرطان المستقيم، وبذلك فإن من الواضع أن جميع الجهود الممكنة يجب أن تبذل لتحقيق حواف جراحية سلبية مجهريا. ويمكن لتلوين الحواف، توجية العينة من قبل الجراح واجراء التقييم الفوري للحواف من قبل المشرح المرضي بواسطة الخزعة المجمدة ان تكون مفيدة في الحصول على حواف سلبية في العمل الجراحي الاولي، وفي النهاية ورغم ان المعالجة الشعاعية والجهازية يمكن ان تفيديان في تخفيف معدلات النكس الموضعي في حالات ايجابية الحواف، الا ان المعالجة الرادفة لا يمكن ان تعيض عن الجراحة الكافية.

030117_0925_2 الجراحة لعلاج السرطانوبالرغم من انه من الواضح ان المعيار الذهبي في الجراحة هو سلبية الحواف الجراحية الا ان الحواف الجراحية المناسبة للسيطرة المثالية على المرض مختلف عليها في معظم انواع السرطان. وفي معظم الأورام يعتقد ان الخلايا السرطانية تمتد لعدة ميللمترات وراء حواف الورم المرئية. وأكثر من ذلك يعتقد بأن التحليل النسيجي للحواف معرض لبعض الخطأ من حيث اخذ العينات. وقد تبين أن نسبة النكس الموضعي في المرضى الذين يعانون من بعض أنواع السرطان، مثل سرطان الثدي، تكون في حال إصابة الحواف الجراحية القريبة أعلى منها في حال إصابة الحواف البعيدة. ولكن وحتى في سرطان الثدي فان الحواف المثالية لا تزال موضع جدل. قد ينتج ذلك جزئيا على ان المصادقة على قيمة معينة لابعاد الحواف الجراحية يمكن أن توحي بأن استئصال الثدي يجب الا يجري فلي المرضى الذي لا يمكن تحقيق هذه المسافة لديهم. وعلى النقيض من ذلك فقد تم تحديد البعد المثالي لحواف القطع حسب عمق الورم بشكل دقيق في جميع الاورام، وذلك بسبب الدراسة المنهجية لهذا الموضوع في الدراسات السريرية العشوائية. ورغم ان مثل هذه الدراسات لا تكون ممكنة في جميع انواع الأورام، إلا أن من المهم أن نحدد الحواف الجراحية المثالية في كل نوع من السرطان بحيث يمكن إعطاء المعالجة الرادفة الشعاعية والجهازية للمرضى الذين يعتقد بأن لديهم نسبة مرتفعة للنكس الموضعي.

التدبير الجراحي لمجموعات العقد اللمفية الناحية:

030117_0925_3 الجراحة لعلاج السرطانتحدث معظم الانتقالات الورمية من خلال الأوعية اللمفاوية. وبذلك فإن معظم العمليات التي تستهدف معالجة السرطان قد صممت بحث تتضمن استئصال الورم البدئي والجملة اللمفاوية النازحة له بشكل كتلة واحدة، عادة ما يجري هذا النمط من المقاربات الجراحية حين تكون العقد اللمفاوية التي تنزح الورم البدئي قريبة من سرير الورم، كما في حالة سرطان الكولون والمستقيم وسرطان المعدة، ولكن الأورام التي لا تكون مجموعة العقد اللمفاوية فيها قريبة من الورم بشكل مباشر فإن جراحة العقد اللمفاوية يمكن أن تجري من خلال شق منفصل، وعلى عكس معظم أنواع الكارسينوما، فإن اغران النسج الرخوة نادرة ما تترافق بانتقالات أقل من 50% الى العقد اللمفية. وبذلك فان جراحة العقد اللمفاوية لا تكون عادة ضرورية.

من المقبول عادة ان تجريف العقد اللمفاوية النظامي يقلل من نسبة النكس الموضعي في معظم السرطانات . فعلى سبيل المثال ترافق الاستئصال التام لمساريقا المستقيم في سرطان المستقيم مع انخفاض كبير في معدل النكس الموضعي الناحي، وقد اصبحت هذه العملية المعيار الجديد للتدبير الجراحيو ومن ناحية أخرى فقد كانت هناك وجهتا نظر معارضتين حول دور تجريف العقد اللمفاوية في بقيا مرضى السرطان. تشير نظرة halsted التقليدية الى ان تجريف العقد اللمفاوية هام لاجل التصنيف وتحيين البقيا. أما وجهة النظر المعاكسة في تحتج بان السرطان هو آفة جهازية منذ البداية وان تجريف العقد اللمفاوية لن تؤثر على البقيا حتى لو كان مفيدا في التصنف. وفي معظم السرطانات فان غصابة العقد اللمفاوية تشكل احد أهم العوامل الانذارية، ومن المثير للاهتمام ان عدد العقد اللمفية المستاصلة يتناسب بشكل عكسي مع نسبة البقيا الإجمالية في العديد من الاورام الصلدة. ورغم ان ذلك يبدو داعما لنظرية هالستد في ان تجريف العقد اللمفاوية الواسع الذي يشمل عددا اكبر من العقد يخفف من نسبة النكس الناحي، الا ان العديد من النظريات البديلة قد وضعت لتفسير نفس هذه النتيجة، فعلى سبيل المثال يمكن للجراح الذي يقوم باجراء تجريف العقد اللمفاوية الواسع ان يحصل على حواف ابعد حول الورم، او حتى ان يهتم بشكل اكبر اجمالا بان المريض سيتلقى المعالجة الرادفة المناسبة او سيخضع لدراسة افضل بهدف تصنيف المرض. بالغضافة الى ذلك قد يجري المشرح المرضي عددا اكبر من المقاطع، وبالتالي قد يعثر على عدد اكبر من العقد ويزيد من دقة تصنيف إصابة العقد اللمفاوية. ويؤثر التصنيف المناسب للورم على البقيا في ناحيتين .يؤدي غطاء المعالجة الجهازية للمرضى الذين لديهم اصابة عقدية على تحسين فرص الشفاء لديهم. اضافة الى ذلك فان تحسن التصنيف يمكن ان يؤدي الى تحسن معدلات البقيا من خلال ما يدعى بتاثير ويل روجرز والذي يعني ان العثور على نقائل لم تكن ظاهرة قبلا سيؤدي الى هجرة المرحلة باتجاه الاعلى وتحسن نتائج البقيا. ومن الواضح ان تاثير تجريف العقد اللمفاوية على البقيا لن يكون بالامكان حسمه بسهولة. وبما ان الاقلال من نسبة النكس الناحي لاقصى درجة ممكنة يشكل هدف معالجة السرطان، الا ان تجريف العقد اللمفاوية سيبقى يشكل جزءاً من معايير المعالجة في معظم الأورام.

يشكل ادخال تقانات رسم العقد اللمفاوية تطورا حديثا نسبيا في التدبير الجراحي لسلبية مجموعات العقد اللمفية، لقد ذكر اجراء ر سم الجملة اللمفاوية وخزعة العقد الحارسة، ولاول مرة في عام 1977 من قبل cababas لاجل سرطان القضيب. وقد طبق morton وزملاؤه هذه المقاربة في معالجة الميلانوما، اما giuliano وزملاؤه فقد طبقوا هذه الطريقة في معالجة سرطان الثدي. وتشكل خزعة العقدة الحارسة في الوقت الراهن الطريقة المعيارية لتدبير الميلانوما، وهي تصبح سريعا الممارسة المعيارية في سرطان الثدي واكثر من ذلك فان فائدة خزعة العقدة الحارسة تكشف في سرطانات اخرى مثل سرطان المري، المعدة، الكولون، والراس والعنق.

تطلق تسمية العقدة الحارسة على اول عقدة تتلقى النزح اللمفاوي من مكان الورم. وإن احتمال وجود النقائل في هذه العقد اللمفاوية. يهدف رسم الجملة الللمفوية واجراء خزعة العقدة الحارسة الى تحديد العقد التي تكون الاصابة فيها اكثر احتمالا وازالتها باقل الوسائل بضعاً. ان ممارسة خزعة العقد الحارسة يتبعها تجريف العقد الللمفية الناحية الانتقائي في المرضى الذين لديهم عقدة حارسة ايجابية يساعد على تجنب المراضة المرافقة لتجريف العقد اللمفاوية في المرضى الذين لديهم عقد سلبية. ومن المزايا الاضافية لطريقة العقد الحارسة جذب الانتباه الى عقدة واحدة مما يسمح بتحليل اكثر دقة للعقدة التي يكون احتمال الإصابة فيها هو الاعلى، وبذلك تتحسن دقة التصنيف.

يستخدم معياران لتقييم فعالية خزعة العقدة اللمفية الحارسة: معدل تحديد العقدة اللمفية الحارسة ومعدل السلبية الكاذبة. يعرف معدل تحديد العقدة اللمفية الراحسة بانه نسبة المرضى الذين يتم فيهم العثور على العقدة اللمفية الحارسة وإزالتها من بين جميع المرضى الذين لديهم نقائل الى العقدة الخطا او استئصال العقدة الخطأ (خطأ جراحي ) وقد تكون ناجمة عن أن النقائل السرطانية قد أدت إلى حدوث نقائل في مستويات ابعد من العقد اللمفية عوضاً عن العقدةو اللمفية الحارسة. بالاضافة الى ذلك قد تنجم الخزعات السلبية الكاذبة عن التقييم النسسيجي غير الدقيق للعقدة اللمفية. يمكن تحديد العقدة المفية الحارسة في 100% من مرضى الميلانوما تقريبا وفي 94% من مرضى سرطان الثدي. وتتراوح معدلات السلبية الكاذبة مع زيادة خبرة الجراحين بهذه الطريقة . وبالتالي يوصى في سرطان الثدي بالاستمرار بإجراء تجريف الابط النظامي المرافق لاستئصال الثدي الى ان يصبح معدل تحيد العقد اكبر من 90% وعدل السلبية الكاذبة اقل من 5% بيد الجراح.

يجري رسم الجملة اللمفاوية باستخدام صباغ الإيزوسولفان الأزرق محلول الكبريبت الغرواني او الالبومين الموسوم بالتكنسيوم أو مشاركة كلتي الطريقتين لتحري العقد اللمفاوية.وقد ذكر ان المشاركة بين الصباغف الازرق والتكنسيوم يؤدي الى تحسن القدرة على تتحري العقد اللمفية الحارسة. عادة ما يتحدد نموذج التصريف اللمفاوي بإجراء التخطيط الومضاني للجملة اللمفاوية، ويتم العثور على البقع الحارة او الزرقاء بمساعدة مسبار عاما مع استقصاء مجموعات العقد اللمفاوية بحذر. يعتبر الحس اليدوي الدقيق جزءاً أساسياً من الإجراء للإقلالمن معدل السلبية الكاذبة. تقيم العقد بالمقاطع المتسلسلة تلوين الهيماتوكسيلين ايوزين. والتلوين الكيميائي المناعي النسيجي بواسطة 100-s و 45-HMB للميلانوما والسيتوكيراتين في سرطان الثدي.

030117_0925_4 الجراحة لعلاج السرطانوبالرغم من الاستخدام الواسع لرسم الجملة اللمقاوية، إلا أن بعض مظاهر هذه التقنية لا تزال تخضع للنقاش، مثل عد العقد التي يجب إزالتها. أما نقاط الخلاف الاخرى التي لا تزال تحوم حول رسم الجملة اللمفاوية لسرطان الثدي فيه تتضمن دور التصوير الومضاني للجملة اللمفاوية، رسم العقد الثديية لباطنة الدراسة الكيميائية النسيجية المناعية، واستطبابات اتمام تجريف العقد. كذلك فإن استخدامات خزعة العقدة الحارسة بعد إجراء الخزعة الاستئصالية في المرضى الذين يعانون من اورام كبيرة في الثدي، في المرضى الذين تلقوا المعالجة الكيمياوية قبل العامل الجراحي، وفي المرضى الذين لديهم آفات متعددة البؤر هي أيضا موضع خلاف. ولكننا ندرك أكثر فاكثر أن الدقة لا تزال عالية بشكل كاف لتبرير إجراء خزعة العقدة الحارسة في معظم المرضى بالرغم من النسب الأعلى لسلبية العقدة الحارسة في هؤلاء المرضى.

التدبير الجراحي للنقائل البعيدة:

تعتمد معالجة المريض الذي يعاني من النقائل البعيدة على عدد النقائل ومواقعها، نوع السرطان، معدل نمو الورم، والمعاتلتجات السابقة التي تلقاهاا المريض واستجابته لهذه المعالجات و بالإضافة إلى عمر المريض، الحالة الصحية العامة، ورغبته بالمعالجة. ورغم أن حدوث النقائل يعني أن الورم ق اضحى غير قابل للشفاء في حالات مختارة في النقائل المعزولة إلى الكبد، الرئة، أو الدماغ،

يعتبراختيار المريض المناسب مفتاح النجاح في المعالجة الحراحية للغنتقالات البعيدة. يشكل نوع السرطان جزءا هاما من وضع الفرار الجراحي، إن النقائل الكبدية القادمة من سرطان الكولون هي اكثر احتمالا لأن تكون معزولة، وبالتالي قابلة للاستئصال، مقارنة بالنقائل الكبدية القادمة من سرطان الثدي، وكذلك يلعب معدل نمو الورم دورا هاما حيث يمكن تحديده جزئيا بالفترة الخالية من المرض والفترة المارة بين معالجة الورم البدئي وبين تحري النكس الورمي بشكل نقائل بعيدة، إن المرض الذين تكون الفترة الخالية من المرض ليهم أطول يبدون معدلات بقيا اعلى بعد استئصال النقائل جراحيا مقارنة بالمرضى الذين تكون الفترة الخالية من المرض لديهم أقصل . وبششكل مشابه فإن المرضى الذين لديهم نقائل أخرى مواقتة (النقائل التي تشخص عند تسخيص السرطان) يكون سيرهم السريري بعد استئصال النقائل اسوأ من المرضى الذين يعانون منقائل متاخرة (النقائل التي تشخص بعد فترة خالة من المرض). يعتبر السير السرير للنقائئل سيئاً للغاية في بعض الأورام (مثل سرطان البنكرياس) بحيث لا يوجد دور لاستئصال النقائل الجراحي في هذه الحالز أما في السرطانات ذات السير الافضل فإن المراقبة لعدة أسابيع أو أشهر مع تطبيق المعالجة الجهازية الأولية يمكن أن تسمح للجراح بمراقبة النقائل في المناطق الأخرى.

تهدف الجراحة الشافية في حال وجود نقائل بعيدة، مثلها مثل الجراحة في حالة الأورام البدئية، إلى استئصال النقائل مع الحصول على حواف سلبية، يشكل تخريب الورم بالمعالجة القرية أو الأمواج الراديوية بديلاً في المرضى الذين تكون النقائل الكبدية لديهم غير قابلة للاستئصال بسبب توضعها قرب الاوعية الدموية الكبدية الرئيسية التي تعيق الاستئصال مع سلبية الحواف او المرضى الذين لديهم بؤر متعددة أو سوء في الوظيفة الكبدية، يجب ألا نحاول إجراء الاستئصال الشافي أو الإجراءات المخربة إلا إذا أمكن الوصول إلى الآفات وأمكن إجراء التداخل بأمان.