الميلانوما الخبيث


MELANOME MALIN

الورم الصباغي الخبيث

030717_2234_1 اعراض سرطان الجلد الميلانوما

محتويات المقال

مقدمة

إمراضية الميلانوما

عوامل الإصابة بالميلانوما

الأشكال السريرية للميلانوما

التشريح المرضي للميلانوما

تشخيص الميلونوما

مراجع ومصادر

مقدمة

إن الورم الصباغي الخبيث هو من أخبث الأروام الجلدية ينمو على حساب الخلايا القتامينية ذات المنشأ العصبي جنينياً وهذه الخلايا هي متوفرة بكمية ضئيلة في الطبقة القاعدية من البشرة وتختلف كميتها حسب لون البشرة وأن تكاثر هذه الخلايا يسبب الوحمة الخلوية الصباغية.

ينشأ الميلانوما في أغلب الأحيان على حساب وحمة صباغية سابقة ولكن يمكن أحياناً أن ينمو على حساب بشرة طبيعية.

إن الميلامونا هي ورم نادر نسبياً يشكل 5-10% من أورام الجلد الخبيثة فقط. ويبقى التشخيص المبكر هو الأساس لوضع المعالجة الجراحية الصحيحة.

بالنسبة للأشكال السريرية للميلانوما:

هناك الميلانوما السطحية 60% SSM


الميلانوما العقدية 15-20%
NM


ميلانوما الاطراف
5%


الميلانوما ماقبل الصباغية لدوبروى 1%

ميلانوما والأغشية المخاطية 2%

الأمراض:

يأتي في المقدمة دور أشعة الشمس وقد تبين ذلك نتيجة كثرة حوادث أو إصابات الميلانوما في أستراليا ولدى ذوي البشرة البيضاء وهذا ما تبين من الدراسات المجراة في فرنسا أيضاً وخاصة في المناطق المشمسة. يصيب هذا الورم بشكل خاص الأطفال المصابين بوحمات صباغية خلقية أما بعد البلوغ فتكثر ما بين الـ 30-50 من العمر. يصيب النساء أكثر من الرجال (في ثلثي الحالات).

يصيب الفخذ لدى النساء في 37.1% والجذع لدى الرجال في 47.4 من الحالات .

يبين الجدول التالي نسب التوضع حسب الجنس.

إناث

ذكور

التوضع

18%

21%

الرأس والعنق

18.8%

47.4%

الجذع

63.2% 26.1%

13.3%

الأطراف العلوية

37.1%

18.3%

الأطراف السفلية

030717_2234_2 اعراض سرطان الجلد الميلانوما

أولى العلامات التي يلاحظها المريض أو يشعر بها مريض الميلانوما الخبيثة:

الأعراض

الذكور

الإناث

زيادة الحجم

45%

50%

تغير اللون

11.5%

13.2%

حكة

7.4%

6.8%

نزف

11.7%

11.5%

الم

1%

1.2%

كتلة

2.5%

3.5%

تقرح

1.8

1.6%

030717_2234_3 اعراض سرطان الجلد الميلانوما

العوامل الأساسية في الإصابة بالميلانوما:

آ- العوامل الهرمونية لها الدور الهام في إحداث الميلانوما حيث ثبت ندرة الإصابة بالميلانوما الخبيثة قبل البلوغ على حين تكثر لدى سن النشاط التناسيلي عند الإناث وكذلك الولود وكذلك تعطى مانعات الحمل للنساء المصابات بالميلانوما والذين فن سن النشاط التناسلي.

ب- العوامل العائلية:

لقد ثبت أن للعامل العائلي دور بنسبة 5% تقريباً في الإصابة بالميلانوما لذا يجب الانتباه جيداً ومراقبة المصابين بالوحمات والذين هم أقرباء وأحفاد لأناس مصابون أو كانوا مصابين بالميلانوما الخبيث.

حـ- عامل الجنس:

تبين أم الميلانوما تصيب ذوي البشرة البيضاء والشعر الأشقر بنسبة أكبر وبشكل خاص أولئك المصابون بنمش. أما عند العرق الأسود فإن الإصابة بالميلانوما هي نادرة وتظهر لدى الأماكن الناقصة الصباغ مثل الراحتين والأخمصين والأغشية المخاطية. وهو ذات إنذار أفضل عند النساء من عند الرجال.

د- العوامل الرضية:

لوحظ إصابة الأشخاص الذين يمشون عراة الأقدام بالميلانوما الخبيثة ولكن تبقى العوامل هذه غير واضحة مؤكدة.

هـ- تنكس الوحمات الصباغية:

أن أولئك المصابون بوحمات صباغية يجب مراقبتهم جيداً نصحهم بالابتعاد قدر الإمكان عن التعرض للشمس مدة طويلة والانتباه إلى تغير لونها أو حجمها أو حدوث أي أعراض موضعية.

الأشكال السريرية للميلانوما الخبيثة

الميلانوما المنتشرة السطحية(SSM)

أن فترة النمو بالنسبة لهذا الشكل من الميلانوما هي بطيئة تبلغ 3-7 سنوات وتكون بشكل أفقي والعلامات الأساسية على النمو الأنفي للورم:

1- تغيرات اللون.

2- عدم انتظام الحافة.

3- عدم انتظام السطح (ظهور عقيدة والشطح الشئز).

العلامات التي تظهر فيما بعد هناك.

1- الحكة.

2- التقرح.

3- النز الدموي.

المظاهر السريرية لل الميلانوما :

إن الميلانوما السطحية المنتشرة هي أكثر أشكال الميلانوما السريرية يمتاز بالنمو البطيء والأفقي (3-5سنة). ثم يليه بعد ذلك النمو العمودي وأن الفحص المتقن لكل الوحمات الصباغية في كافة أنحاء الجسم ومراقبة أي تغير حاصل فيها وذلك في مرحلة مبكرة يمكن أن يكشف الداء مبكراً ومعالجته وبذلك نحسن من الإنذار.

أن تغيرات اللون الحاصلة في المرحلة الأولى للميلانوما السطحية (زيادة التصبغ) هو الشيء الأساسي في التشخيص. أما بالنسبة لعدم انتظام الحواف فهي من العلامات الهامة أيضاً ويتراوح قطر الورم ما بين عدة ملمترات إلى عدة سنتمترات.

أما عدم انتظام السطح فيتظاهر بوجود عقيدة قاسية وهذا يوحي بوجود غزو للأدمة وهذا يدل على إنذار سيء وهي دلالة على النمو العمودي للورم.

الميلانوما العقدية (NM)

وهو شكل نادر من الميلانوما الخبيثة بشكل 20% من حالات الميلانوما وهو يحمل إنذارا سيئا وهو لا يمتاز بوجود النمو السطحي الأفقي ويتظاهر بشكل حليمة زرقاء مسودة تتحول خلال بضع أشهر إلى عقيدة قاسية قد تتقرح أو تنزف ولونها أسود متجاني وأحياناً تكون غير صباغية وقد تأخذ لون أحمر بنفسجي وحوافها منتظمة قليلاً ويجب فوراً استئصال تلك العقد بشكل خزعة استئصالية للفحص النسيجي.

الميلانوما (صباغية دوبروى)

Lentigo malignant melanoma

تعتبر كحالة ما قبل سرطانية وهي يمكن أن تماثل الميلانوما السطحية المنتشرة وذلك في مرحلة النمو الأفقي حيث هي ذات نمو بطيء تصيب المتقدمين بالعمر وفوق الخمسين من العمر وهي تنتقي الأماكن المكشوفة من الجسم وخاصة الوجه، تبدو بشكل لطخة مصطبغة بلون بني غامق تكبر تدريجياً وتبدي عدم انتظام بالحواف واللون يكون أسود يتخللها مناطق بلون بني فاتح وبعد مدة 10-20 عاماً تظهر عقيدة تدل على ظهور الميلانوما الخبيثة (الميلانوما الخبيثة النمشية LMM) وهذه العقيدة تكون ذات لون أسود أو بني أو أحمر.

العوامل التي لها أهمية في الميلانوما من حيث الإنذار

عوامل ذات أهمية في الإنذار

العامل

الإنذار أفضل للنسوة قبل سن اليأس

العمر

الإنذار أفضل لدى النساء غير جيد للرجال

الجنس

غير جيد إن كان أكثر من 6 أشهر

المدة المنقضية على التشخيص

سيء إذا كان الورم في منطقة ذات مقطع عرضي كبير

الحجم

جيد إذا كان الورم في منطقة ذات مقطع عرضي صغير

جيد الميلانوما النمشية الخبيثة LMM

النموذج السريري

متوسط الميلانوما السطحية

سيء الميلانوما العقدية

جيد جداً إذا كان أقل من 0.75مم

ثخانة الورم

جيد إذا كان 0.57-1.5مم

سيء إذا كان أكثر من 1.5مم

سيء: الجذع

التوضع

متوسط: الرأس والعنق

جيد: الأطراف

سيء: موجودة

إصابة الطرق اللمفاوية

جيد: غير موجودة

سيء: الشكل القليل الصباغ أو اللاصباغي

التصبغ

جيد I و II

مستوى الغزو

سيء III و IV

الميلانوما الخبيثة في الأطراف

تظهر على الراحتين أو الأخمصين والجبهة وحول الأظافر كما بالشكل (1) والمظهر السريري لها يختلف قليلاً عن باقي أنواع الميلانوما وهو يمتاز بالنمو العمودي العميق وليس بالامتداد السطحي. لذا أن أي وحمات على الراحتين والأخمصين يجب استئصالها خشية الاستحالة الخبيثة.

التوضعات النادرة الأخرى للميلانوما الخبيثة:

هناك ميلانوما الأغشية المخاطية للأنف والفم وجهاز الهضم والأعضاء التناسلية.

030717_2234_4 اعراض سرطان الجلد الميلانوما

هناك ميلانوما النامية على العين وهي نادرة وتتظاهر باضطرابات في الرؤية .

030717_2234_5 اعراض سرطان الجلد الميلانوما

الشكل الخادع للميلانوما هناك الشكل غير الصباغي تبدو بشكل نز نازف أو بشكل حليمة حمراء اللون.

الميلانوما عند الأطفال وهي الميلانوما اليفعانية لسبيتزوسيلي ذكرها.

030717_2234_6 اعراض سرطان الجلد الميلانوما

الموجودات التشريحية المرضية:

أن أهمية الفحص التشريحي المرضي هو في تأكيد التشخيص وكذلك في تحديد انذار للمرض.

بالنسبة لتأكيد التشخيص:

بالحالات الموضعية للميلانوما يكون التشخيص النسيجي سهلاً وذلك بملاحظة تكاثر الخلايا القتامينية Melanocytes لولوعة بالايوزين وبأحجام وأِكال مختلفة ذات نوى كبيرة وتتواجد تلك الخلايا ضمن ستروما التهابية ومرتشحة بالخلايا اللمفاوية الناسجة.

وقد تحدث صمامات وعائية بالخلايا الورمية. وإن الفحص الهام هو فحص البشرة التي تحوي خلايا الميلانين الورمية وتكون بشكل خلايا رائقة وتكون أما عميقة في البشرة عند مستوى الغشاء القاعدي وقد تصعد لنجدها في الطبقة السطحية.

وإن صباغ الميلانين يكون موجوداً ضمن خلايا الميلانين أو ضمن الخلايا البالعة الكبيرة Macrophageوكثيراً ما تلتبس نسيجياً الوحمة الوصلية مع الميلانوما.

جلدية أخرى وخاصة القاعدية الخلايا كما أن متلازمة الطحال الحار كثيراً ما تشاهد بالميلانوما حيث نجد أن الطحال يضبط كمية أكبر من التكنسيوم المشع منها في الكبد وهذا عكس ما يحصل بالحالة الطبيعية عند إجراء سكان للكبد والطحال معاً.

الميلانوما الخبيثة والحمات الصغيرة الخلقية

حسب المجلة الأكاديمية الأمريكية للجلد (1982 تشرين ثاني):

إن الفكرة الأساسية هي مقارنة المظاهر النسيجية للوحمات الخلقية الموجودة عند الولادة مع تلك المكتسبة والتي ظهرت فيما بعد وأظهرت الدراسات أن المظاهر النسيجية لكلا النوعين يمكن تفريقها بسهولة مجهرياً عدا عن حالات قليلة حيث هناك بعض الوحمات المكتسبة تظهر بعض المظاهر النسيجية للوحمات الخلقية وأظهرت الدراسات أن 8% من الوحمات الخلقية والمثبتة نسيجياً قد استحالت إلى ميلانوما.

هذا والجدير بالذكر أن العلامة المثبتة النسيجية على أن الوحمة هي خلقية، وجود خلايا الوحمة عميقاً ضمن الأدمة السبكية، ولكن نسبة الوحمات المكتسبة هي أعلى من الخلقية حيث هناك 1% وحمة خلوية خلقية مقابل 25% وحمة مكتسبة.

وعلى كل : أن الوحمات العميقة ضمن الأدمة أو التشكلات الوعائية أو ملحقات الجلد قد يكون لها تأثير أكبر للإصابة بالميلانوما وكذلك الوحمات الخلقية ذات المظاهر النسيجية الوصفية.

وكذلك الحالات القليلة من الوحمات المكتسبة والتي لها مظاهر نسيجية تماثل تلك الوحمات الخلقية. إن هذه الزمر الثلاث هي مؤهبة أكثر من باقي الوحمات للاستحالة الخبيثة.

ويفضل أن كل الوحمات الخلقية الصغيرة تستأصل وقائياً لتجنب الاستحالة الخبيثة.

تناذر الوحمات ب – ك B.K Moles Syndrome.

وهي الميلانوما الخبيثة العائلية، تنتقل كصفة قاهرة وتكثر الإصابات على النصف العلوي للظهر والزراعين وهي عبارة عن وحمات مركبة صباغية تتصف خلايا الوحمات بأنها شاحبة ومغزلية الشكل وسينوبلازما غزيرة ممتلئة بحبيبات ميلانين وعادة تكون هناك قصة عائلية والتطور هو مشابه للميلانوما غير العائلية والمعالجة مماثلة.

الميلانوما والمهق بحسب دراسات 1986:

من الثابت الآن أن الميلانوما الخبيثة الانتقالية والتي تطورت إلى حالة من فقدان الصباغ لها إنذار حياة أفضل من تلك التي لم تتطور إلى مهق. هذا وإن الوحمة الهلالية الشكل Halo nevus قد تكون حالة خاصة من المهق وقد تبين أن مرضى تلك الوحمات لديهم أضداد IgG مماثلة لتلك في مرضى الميلانوما هذا وإن الوحمات Halo nevi الهالية قد تترافق مع الميلانوما الخبيثة وقد تتطور فيما بعد.

الميلانوما وتناذر الأورام الغدية المتعددة: دراسات عام 1986:

أن الخلية القتامينية هي خلية لها خصائص داخلية أيضاً فهي موجودة ضمن جملة الـ APUD حسب تصنيف PEARSE وقد أظهر العالم ماركوس وجود مريض مصاب بسرطان درق لبي ومنتج للميلانين. وهناك الكثير من أورام الكارسينوئين المنتجة للميلانين وقد أظهر واغنر ترافق ميلانوما الخبيثة مع الكارسينوئيد القصبي وأن الميلانوما الخبيثة قد تكون جزء من تناذر وارمر Wermer.

الميلانوما والـ MSH و CEA والغونادويتروين الكوريوني وTSH.

إن الدراسات الحديثة تدور حول ارتفاع معدل الهرمون المحرض للخلايا القتامينية MSH وذلك لدى مرضى الميلانوما وما زال الموضوع قيد البحث وقد لوحظ في بعض حالات الميلانوما الخبيثة ترافقا مع ارتفاع مولد الضد الجنيني السرطاني/ دم وما زال هذا الموضوع قيد الدراسة أيضاً.

وقد تبين أن الغوتادوترونين الكوريدي الإنساني هو موجود في مصل 9% من مرضى الميلانوما الخبيثة. كما لوحظ أيضاً ارتفاع معدل TSHوهو الهرمون المحرض للدرق في بعض حالات الميلانوما الخبيثة.

تناذر أو داء الملايمين: هو إصابة نادرة لدى مرض الميلانوما ويحدث لدى المريض تصبغ معمم للجلد مع بول داكن اللون ومن الأسباب هناك التيروزيناس الجوالة والانتقالات العقدية وكذلك تنشيط طلائع الميلانين الموجودة بالدوران أو بسبب انطلاق حبيبات الميلانين وانتشارها. والإنذار هو سيء جداً.

التشخيص التفريقي للميلانوما:

1- الوحمات الصباغية:

آ- وحمة سوتون وهي وحمة مركبة ذات نموذج خلوي تحيط بها هالة غير صباغية وهي تتراجع فيما بعد بشكل كامل بعد أن ترتشح بعديدات النوى الالتهابية والتي تقوم بتخريب خلايا الوحمة ويبقى مكانها تليف.

ب- الوحمة الزرقاء: وتلتبس بالورم الصباغي ذو النموذج العقيدي ونسيجياً هي عبارة عن وحمة مركبة ادمية ذات خلايا مغزلية الشكل.

جـ- وحمة سبيتز وتسمى أيضاً الورم الصباغي اليفعاني Jovenile melanoma وهي عبارة عن وحمة بشكل حليمة ذات لون زهر قد تصطبغ بلون غامق ونسيجياً هي وحمة مركبة ذات توضع ادمي.

2- الابتليوما قاعدية الخلايا نموذج مصطبغ.

3- الثؤلول الدهني.

4- الورم الدموي تحت الظفر Hematoma.

5- الورم الكبي Glomus tumour وهو هامارتوما وعائية تلاحظ عند الذكور أكثر من الأناث مجهولة السبب وقد تعزى للمرض ومعظم الحالات تصيب الطرف العلوي وهي حمراء اللون ولا يتجاوز قطرها الـ1سم والعلاج جراحي ولا تفيد الأشعة.

بشكل عام يجب فحص مرضى الوحمات جيداً ومراقبتهم كما يجب فحص باقي الوحمات أن وجدت لدى مرضى الميلانوما حيث أن تلك الوحمات قد حمل ذات المرض وقد تستحيل، كما يجب فحص النواحي العقدية الموافقة وكذلك فحص البطن السريري والبحث عن ضخامات حشوية كما يجري للمريض صورة صدر وومضان عظام للبحث عن الانتقالات.

ومن الفحوص هناك ومضان كبد وطحال وحيث أثبتت الدراسات الحديثة عام 1986 أن هناك ما يدعى بالطحال الحار وهو أن الطحال يقتنص المادة المشعة (التكتسيوم) أكثر من الكبد وذلك في حالات الميلانوما بعكس ما هو ملاحظ عند إجراء ذلك الفحص لدى الأشخاص الغير مصابين.

نتيجة جميع تلك الفحوص والاختبارات يمكن أن نضيف الميلانوما وفق ثلاثة مراحل سريرية:

المرحلة الأولى: ورم بدئي موضع دون انتقالات عقدية.

المرحلة الثانية: ورم بدئي مع انتقالات عقدية منطقية .

المرحلة الثالثة: وجود الانتقالات البعيدة.

تطور المرضى:

يمكن أن يحدث النكس موضعياً أو قد تحدث الانتقالات تحت الجلد وذلك في المنطقة المحصورة ما بين مكان الورم البدئي وبين مجموعة العقد التي يفجر إليها الورم لمفاوياً أو قد تحدث انتقالات بعيدة رئوية ، كبدية، الطريق الهضمي، عظمية أو دماغية.

الفحوص الضرورية قبل البدء بمعالجة الورم الصباغي الخبيث

يتم التشخيص المبدئي سريرياً وإن إجراء خزعة شقية من أجل التشخيص النسيجي هو مضاد استطباب وذلك من أجل تجنب حدوث الانتقال الدموي للورم ولكن من أجل وضع التشخيص المؤكد يجب إجراء خزعة استئصالية للآفة وذلك في المرحلة المبكرة لاكتشاف الورم أو الاشتباه به وعند إثبات ذلك نسيجياً عندها يجب توسيع مكان الاستئصال ووضع طعم كامل الثخانة أو جزئي الثخانة ويجب أن يتناول الاستئصال مسافة 1-3 سم عن حدود الورم.

أسس الاشتباه السريري لدى المريض بالورم الصباغي الخبيث:

1- دراسة أهم صفات الورم: يجب الانتباه إلى اللون (أسود، بني، أزرق ، أحمر) وكذلك قطره بالمليمترات وسماكته وأبعاده ودراسة انتظام المحيط حيث يمتاز هذا الورم بالمحيط المشرشر وعدم انتظام السطح أو تقرحه.

2- بعض الأسئلة الواجب طرحها.

آ- هل كان هناك سابقاً في هذا المكان آية آفة صباغية أو أن الآفة ظهرت على جلد طبيعي المظهر؟

ب- منذ متى لاحظ المريض التغيرات الموضعية كالامتداد السطحي والحكة والتقرح والنز الدموي؟

جـ- هل الأعراض أو العلامات السابقة حدثت عقب رض أو في سياق حمل أو معالجة دوائية؟

د- هل كان المريض يتعرض كثيراً لأشعة الشمس؟

3- الفحص العام: يجب جس منطقة كبيرة محيطة بالورم للبحث عن وجود عقيات تحت الجلد انتقالية وكذلك فحص النواحي العقدية المنطقية جيداً التي يفجر إليها لمف الطرف المصاب. وكذلك فحص البطن كما ذكرت للبحث عن ضخامات حشوية.

4- إجراء فحوص مخبرية مثل تعداد كريات حمر وبيض وهيماتوكريت وزمرة دموية وتأمين دم واختبارات ومضان الكبد ووظائف الكبد وإجراء صورة صدر وومضان عظام.

الميلانوما أثناء العمل الجراحي

يجب أولاً إجراء فحص نسيجي للخزعة الاستئصالية وبحال إثبات التشخيص تشريحياً مرضياً نلجأ إلى توسيع مجال الاستئصال وكذلك في الحالات التي يشتبه فيها بوجود ضخامة في عقدة بلغمية أو أكثر عندها يجب استئصال تلك العقد وإرسالها للمشرح المرضي فإذا ظهرت انتقالات سرطانية عندها يجب تجريف العقد كاملة بشكل صحيح.

الميلانوما بعد العمل الجراحي

من الممكن تصنيف المرض وفق واحدة من المراحل التالية والتي سبق ذكرها:

مرحلة أولى: الورم موضع دون انتقالات للعقد

مرحلة ثانية: الورم اجتاح العقد المنطقية الموافقة

مرحلة ثالثة: الورم أعطى انتقالات بعيدة.

يجب البحث عن علامات تدل على وجود انتقال سرطاني حشوي ويكون بشكل خاص للكبد والرئة لذا إن ومضان الكبد والتصوير المحوري للصدر هما ضروريات عند الاشتباه بوجود مثل تلك الانتقالات.

ومن ناحية أرى أقل توارداً هناك الانتقالات العظمية يمكن إثباتها بإجراء ومضان عظام إلى الانتقالات الدماغية فيمكن إثباتها أيضاً بإجراء تخطيط دماغي كهربي وتصوير طبقي محوري للدماغ.

بالنسبة للبيلة القتامينية يمكن أن تساعد في التشخيص أيضاً خاصة إذا احتوت على كتل ورمية.

أما المعالجة المناعية فلم تجدى فائدة في علاج الميلانوما الخبيثة.

الخاتمة

في المقال السابق تم عرض أهم المعلومات عن الميلانوما

بالنسبة للعلاج فسيتم ذكرها في مقال لاحق يتكلم عن علاج الميلانوما على موقع الطبيب

مرجع : http://reference.medscape.com/features/slideshow/melanoma