اضطرابات استقلاب
الشحوم

Disorders of Lipid Metabolism

 

يوجد العديد من الأمراض الاستقلابية الوراثية النادرة المترافقة بتراكم الشحوم في الأنسجة، وتلك التي تنقص فيها تراكيز البروتينات الشحمية البلازمية.

لحد الآن، فإن الاضطرابات الأشيع هي فرط شحوم الدم، بكلا الشكلين: أولي (وراثي، genetic)، وثانوي(seconday).

 

التصنيف classification:

 

يتم تصنيف فرط شحوم الدم إما أولي (Primary) والذي يتألف الاضطرابات المحددة جينياً، أو قد يصنف ثانوي (secondary)، حيث تكون الشذوذات نتيجة عوامل مكتسبة.

عادة كانت تصنف فرط شحوم الدم (Hyperlipidaemias) اعتماداً على نظام منظمة الصحة العالمية WHO، والمعتمد على عمل فريدروكسون. وهذا التصنيف: هو عبارة عن تصنيف للنمط الظاهري، يعتمد على النموذج الملاحظ من شذوذ البروتين الشحمي.

وبالرغم من أنه واسع الاستخدام لسنوات عديدة، إلا أن العديد من العيوب أصبحت واضحة بالنسبة لبعض فرط شحوم الدم الوراثية، إذ أنه يمكن لنمط جيني واحد أن يتم التعبير بأكثر من نمط ظاهري واحد في الأفراد المختلفين، وبشكل مشابه فإن الأنماط الظاهرية المترافقة بفرط شحوم الدم ثانوية فردية يمكن لها أن تتنوع (تأخذ أشكالاً متنوعة) وفي كلا النوعين: الوراثي والثانوي يمكن للعلاج الدوائي أن يغيّر النمط الظاهري، وأخيراً فإن هذا التصنيف لا يأخذ بالحساب الكولسترول الموجود في HDL.

 

021517_2044_1 اضطرابات استقلاب الشحوم

(شكل 11): الأسباب الشائعة لفرط شحوم الدم الثانوي. في الركود الصفراوي cholestasis: الكثير من فرط الكولستروليمية يكون عائداً لتجمع البروتين الشحمي X، تكدس الكولسترول الحر، ليسثين، ألبومين، apo

C. التغيرات المبيّنة عند مرضى السكري تتعلق بالمرض غير المعالج. يمكن للشذوذات أن تستمر رغم العلاج، وقد تمت مناقشتها شكل أكبر في القسم 11، N: طبيعي (Normal)، sl: خفيف (slight))

 

فرط شحوم الدم الثانوي secondary hyperlipidaemias:

 

وهي شائعة، (شكل 11)، ومنذ أن تم القرار بأنه يجب أن يتبع شذوذ الشحوم علاج فعال للحالة الكامنة المسببة له فإن التدبير يجب أن يوجّه نحو السبب, وبالرغم من أنه قد يتم استنتاج وجود اضطراب أولي من وجود تاريخ عائلي متعلق بالموضوع، إلا أنه من الهام دائماً استثناء الأسباب الثانوية عند إجراء الاستقصاءات على الأشخاص المصابين بفرط شحوم الدم.

أحياناً، فإن وجود سبب ثانوي قد يترافق مع فرط شحوم الدم أولي ويفاقم تظاهراته.

هناك العديد من الأدوية تستطيع أيضاً أن تسبب أو تفاقم فرط ليبيديمية، وتتضمن: الثيازيدات، حاصرات بيتا (ISA)، كوريتكوستيروئيدات، مثبطات المناعة، والأدوية مضادة الفيروسات القهقرية (antiretnoviral)، بشكل مثالي فإن ضواد قنوات الكالسيوم، مثبطات الأنزيم الغالب للأنجيوتنسن (ACE)، حاصرات بيتا

 

 

 

 

قصة سريرية Case history.2:

 

رجل عمره 45 سنة، بدين، يعمل نادل في حانة، يشكو من ألم شرسوفي معاود، وخضع للتنظير الهضمي، وحيث أنه أقر بإفراطه بتناول الكحول، فإنه تم سحب عينة دم لإجراء اختبارات الوظائف الكبدية قبل القيام بالإجراء. كشف التنظير الباطن قرحة اثني عشرية.

في المخبر، لاحظ المختص الطبي الإحيائي أن المصل بدا برّاق، وبالتالي عايره لأجل دراسة الشحوم.

 

الاستقصاءات Investigation:

المصل: كولسترول        7.5 ميلي مول/ل

الشحوم الثلاثية        8.4 ميلي مول/ل

 

تعليق Comment:

سبب الكحول فرط الشحوم الثلاثية في الدم عن طريق زيادة اصطناع الشحوم الثلاثية، وكذلك فإن المقاومة للأنسولين والتي تشاهد في البدانة لها نفس التأثير.

فرط الشحوم الثلاثية في الدم الهائلة ( 20 < ميلي مول/ل) قد يحدث عند المرضى الذين يتعاطون الكحول بشكل كبير عندما يوجد استعداد وراثي ـ كسبب إضافي ـ للإصابة بفرط الشحوم الثلاثية في الدم. تناول الكحول باعتدال يزيد الكولسترول الموجود في HDL وهو بذلك موقي قلبي، بينما تناول الكحول الكبير يُفقد هذه الوقاية بالرغم من بقاء تراكيز HDL مرتفعة.

 

ذات ISA، أو حاصرات ألفا، يجب أن تستخدم لعلاج فرط ضغط الدم عند المرضى الذين لديهم فرط شحوم الدم. إن الاستروجينات ـ خاصة عند إعطائها للنساء بعد سن اليأس ـ قد تخفض تراكيز الكولسترول البلازمية، ولكنها قد تسبب أو تفاقم فرط الشحوم الثلاثية في الدم. عوامل معينة ذات مفعول بروجستروي والمستخدمة في مانعات الحمل الفموية أيضاً تملك تأثير معاكس صغير على شحوم البلازما.

 

قصة سريرية Case history.1:

 

رجل عمره 55 سنة، جاءه بتاريخ من النعاس (نوام، lethargy)، فقدان التركيز، وإمساك. كان قد عانى من خناق الصدر لمدة سنتين، ولكن تراجعت هذه المشكلة مؤخراً منذ أن أصبح أقل نشاطاً بكثير. بالفحص، بدا بأن لديه وذمة مخاطية (متوذم مخاطياً، myxoede matus).

 

الاستقصاءات Investigation:

المصل:     TSH            100<        mu/L

        الكولسترول        12.2        ميلي مول/ل

        الشحوم الثلاثية        1.5         ميلي مول/ل

عولج بجذر بالتيروكسين، بالبدء بجرعة صغيرة، وتمت السيطرة بفعالية على خناق الصدر لديه باستخدام النترات وحاصرات قنوات الكالسيوم. هبطت كولسترول المصل إلى 8.5 ميلي مول/ل عند العلاج. وكانت قيمة الكولسترول LDL 6.4 ميلي مول/ل.

 

تعليق Comment:

يسبب قصور الغدة الدرقية بشكل شائع فرط الكولسترول في الدم بسبب تناقص إزالة LDL من الدوان. إن استمرار وجود مستوى مرتفع للكولسترول بالرغم من العلاج الوافي لقصور الدرق يوّجه وجود استعداد وراثي (ميل محدد جينياً) كسبب إضافي، للإصابة بفرط الكولسترول الدم.

بدراسة المرض القلبي الإقفاري الذي يعاني منه المريض، فإن الهدف الأعلى عنده بالنسبة لتركيز الكولسترول يجب أن يكون أقل من 5.0 ميلي مول/ل (ويفضّل أن يكون أقل من 4.0 ميلي مول/ل).

يمكن التوجه للعلاج بـ الستاتين (Statin) ولكن فقط عندما يكون المريض إسوي الدرقية (euthyroid): حيث أنه ـ نظرياً ـ يوجد خطورة متزايدة لحدوث اعتلال عضلي فيما لو أُعطيت الستاتينات عند مرضى قصور الدرق.

يجب الملاحظة أن قصور الدرق يجب أن يتم علاجه تحت مراقبة طبية وثيقة في المرضى الذين يعانون من داء قلبي إقفاري، حيث أن زيادة معدل الاستقلاب يزيد من متطلبات الجسم من الأوكسجين، الأمر الذي يمكن له أن يفاقم خناق الصدر، أو يعجّل حدوث احتشاء عضل قلبي.

 

فرط شحوم الدم الأولي Primary hyper lipidaemia:

 

فرط كولسترول الدم العائلي

(FH) Familial hypercholestero lamia

 

تتميز هذه الحالة، بتراكيز الكولسترول المرتفعة في البلازما المتواجدة منذ الطفولة الباكرة ولا تعتمد على وجود عوامل بيئية (خارجية) (انظر فرط كولسترول الدم متعددة المنشأ، polygenic Hypercholesterol) ويتم توريثها بشكل جسدي قاهر.

 

 

قصة سريرية Case history.3:

امرأة بدينة، عمرها 44 سنة، مصابة بداء سكري النمط الأول، وجد أن لديها تركيز سكر الدم 32 ميلي مول/ل في عيادة للمرضى الخارجين، وتم قبولها بالمشفى، ثم أُخذت عينة دم لإجراء عيارات كيمائية حيوية إضافية، وتمت مشاهدة المصل الذي كان شحمي بشكل جسيم.

 

الاستقصاءات Investigation:

المصل:     الكولسترول        53 ميلي مول/ل

        الشحوم الثلاثية        150 ميلي مول /ل

تمت معاينة العينة بعد أن تم ترقيدها خلال الليلة السابقة، وكان عليها طبقة فوقية قشدية، بالرغم من أن الطبقة السائلة تحتها بقيت دهنية.

 

تعليق Comment:

يدل مظهر المصل على وجود كلا من الدقائق الكيلوسية و VLDL، يمكن لفرط شحوم الدم أن تزيد اختلاطات السكري غير المضبوط ذو النمط الأول والثاني، وهو يحدث بسبب نقصان فعالية ليباز البروتين الشحمي وزيادة اصطناع الشحوم الثلاثية في الكبد. وقد يتفاقم فرط شحوم الدم العائلي المرافق للحالة.

تمت معالجة هذه المريضة بإعطاء إنسولين تسريب وريدي، وهبط تركيز الغلوكوز الدم لديها بسرعة، وتمت إعادة استقرارها بوضعها على نظام مناسب من زرقات إنسولين تحت الجلد.

بعد أسبوع فإن كلاً من كولسترول والشحوم الثلاثية في المصل أصبحا 8.0 ميلي مول/ل و 11 ميلي مول/ل على الترتيب.

منذ ذلك الحين، فإن السكري لديها بقي مضبوطاً بشكل جيد، ومعايرة الدسم اللاحق والذي تم إجراؤه بغرض المتابعة أظهر أن الكولسترول 6.0 ميلي مول/ل، الشحوم الثلاثية 5.3 ميلي مول/ل.

لدى عائلة المريضة المباشرة شحوم مصل طبيعية، وتم استنتاج بالتالي أن شحومها الثلاثية المعنّدة الارتفاع، متعلقة بجزء منها ـ على الأقل ـ ببدانة المريضة.

 

وهي ذات شيوع في المملكة المتحدة تقريباً 1 من كل 500 من السكان. يمكن للطفرات المختلفة أن تؤثر على اصطناع مستقبل LDL، النقل، الارتباط الجزيئي، التجمع في وحدات مغطاة، وإعادة التصنيع، ولكن كلها تسبب نمط ظاهري متشابه.

صميم البروتين الشحمي B-100 المعيب العائلي (Familial defective apo B-100) حيث تنقص الطفرة الموجودة في مورثة Apo B شراهة LDL، مسببة نمط ظاهري متشابه. في كل الحالات فإن هناك عيب في قبط وتقويض LDL، وتكون تراكيزها البلازمية مرتفعة.

في مرضى FH متخالفي اللواقح (heterozygotes)، فإن الكولسترول الكلي يكون بشكل نموذجي في المجال 7.5-12 ميلي مول/ل، ويعتمد التشخيص على وجود فرط كولسيترول الدم ( > 7.5 ميلي مول/ل في البالغين، (الكولسترول الموجود في LDL > 4.5 ميلي مول/ل)) معاً بالترافق: مع إما وجود صفرومات وترية (tendon xanthomata) في نفس الشخص، أو: صفرومات وترية أو فرط كولسترول الدم في الأقارب المقربين.

في مرض FH متماثلي اللواقح (homozygotes) النادرين جداً (شيوعه 1: 1000000) لا توجد مستقبلات وظيفية، ويمكن لتراكيز الكولسترول البلازمية أن تكون مرتفعة بقدر 20 ميلي مول/ل. يتطور لدى هؤلاء الأفراد الداء الشرياني الإكليلي في الطفولة، وفي حال عدم العلاج، نادراً ما ينجي هؤلاء المرضى ليصلوا لسن البلوغ (حياة البلوغ).

مرضى FH يميلون لأن يطوروا داء الشريان الإكليلي 20 سنة أبكر ـ تقريباً ـ من التعداد العام، وأكثر من نصف هؤلاء غير المعالجين يموتون قبل عمر الـ 60.

 

فرط كوليسترول الدم (متعدد المنشأ) العام

Commom (polygenic) hypercholesterolaemia:

 

في (FH)، يكون توزع تراكيز الكولسترول البلازمية في أقارب الشخص الذي أول من اكتشف عنده المرض في العائلة ـ (المستلفت، proband) ـ يكون ذو نمطين، بفرق واضح بين متخالفي اللواقح والأشخاص الطبيعيين (طبيعي اللواقح). وبشكل أكثر حدوثا ًفانه عندما تتم دراسة عائلة الفرد المصاب فرط الكولسترول الدم يشاهد توزع مستمر متناغم مع كون الكولسترول خاضع لسيطرة عدة مورثات. هذا المرض والذي يصطلح باسم فرط الكولسترول الدم العام أو متعدد المنشأ، لا يكون فيه الكولسترول البلازمي مرتفعاً بقدر ارتفاعه في FH. ويخضع بدرجة أكبر لتأثير العوامل المحيطية (مثلاً: النظام الغذائي).

تكمن أهمية هذه الحالة ـ مرة أخرى ـ بعلاقتها مع خطورة الإصابة بداء الشرياني الإكليلي، وتكون مبادئ المعالجة هي نفسها لـ (FH).

أحياناً ما تكون الحمية الغذائية لوحدها كافية لخفض تركيز الكولسترول لمستويات مقبولة وذلك في فرط الكولستروليمية متعدد المنشأ.

 

خلل البروتينات الشحمية بيتا في الدم العائلي

Familial dysbetalipoprteinaemia

 

يتم تمييز هذه الحالة سريرياً بوجود توضعات للدسم في التجعيدات الراحية، وبوجود الصفرومات الدرنية، وتميل هذه الأخيرة لأن تتوضع فوق النتوءات العظمية، وبشكل مختلف عن الصفرومات الوترية، فإن هذه الصفورمات الدرنية تكون ذات لون ضارب للحمرة (محمر)، ولكن أياً من السمات الجلدية السابقة لا توجد بشكل ثابت. عند بعض المرضى تتواجد الصفرومات الطفحية.

يتم تمييز هذه الحالة كيميائياً حيوياً بوجود زائد لكل من IDL وبقايا الدقائق الكيلوسية، وأحياناً قد تتواجد الدقائق الكيلوسية.

يطلق على هذه الخلل اسم آخر بديل وهو: فرط بقايا البروتينات الشحمية remnant thyperlipoproteinaemia ترتفع التراكيز الكلية لكل من الكولسترول والشحوم الثلاثية، نموذجياً لقيم متساوية تقريباً.

 

 

قصة سريرية Case history.4:

 

رجل عمره 36 سنة، استشار صانع نظارات ليحصل على وصفة نظارات قراءة، لاحظ صانع النظارات أن المريض لديه قوس شيخية ثنائية الجانب، وأوصاه بأن يقصد استشارة طبيبه العام، وجد الطبيب بأن لدى المريض صفرومات وترية أيضاً تنشأ من وتري آشيل، ضغط الدم كان طبيعي، لم يكن المريض مدخناً أو ذو وزن زائد، والدا المريض كانا قد توفيا من أزمة قلبية بعمر الـ 40 سنة، عند أخذ تخطيط القلب الكهربائي على الراحة فإنه كان طبيعي، ولكن عند أخذه على الجهد ظهرت تغيرات إقفازية. أظهر تحليل الدم لتقصي الليبيد التالي:

 

الاستقصاءات Investigation:

المصل:     الكولسترول             13.2 ميلي مول/ل

        شحوم ثلاثية        1.3 ميلي مول/ل

        كولسترول LDL         11.4 ميلي مول/ل

        كولسترول HDL         1.2 ميلي مول/ل

 

تعليق Comment:

هذه صورة مميزة لفرط كولسترول دم عائلي، واقعياً فإن الصفرومات الوترية تكون واصمة لـ FH بالرغم من أنها ليست موجود ثابت، ويتعلق تطورها بتقدم العمر، وهي عبارة عن تراكمات للكولسترول عميقة التوضع بحيث تكون النتيجة أن الجلد الممتد فوق يكون ذو لون طبيعي.

يتواجد كلاً من القوس الشيخية واللويحات الصفراء بشكل متكرر، وعلى الاختلاف عن الصفرومات الوترية، فإنهما قد يحدثان حتى في غياب اضطراب استقلاب شحمي واضح، وكما أنهما يحدثان عادة في أشخاص ذوي أعمار أكبر (فوق 60 سنة).

بالرغم من أن هذا المريض سوي الضغط وغير مدخن، فإن فرط الكولسترول الدم لوحده له أن يزيد خطورة وفاته من مرض قلبي إقفازي، وبالفعل فإن لدى هذا المريض تخطيط قلبي كهربائي غير طبيعي على الجهد.

إن فرط الكولسيترول الدم العائلي هو أشيع بعشرة أضعاف عند ضحايا الاحتشاءات القلبية عن بقية السكان.

يتطلب مرضى FH علاج صارم، أدوية خافضة للدسم بشكل ثابت، وبالترافق مع الحمية الغذائية.

وبالطبع يجب علاج عوامل الخطورة الأخرى في حال وجودها.

 

 

كانت تسمى هذه الحالة بـ “داء بيتا العريضة” (braod beta diseas)، بسبب أن بقايا الجزيئات تسبب ارتفاعاً في حزمة عريضة ممتداً بين pre-B المتوافقة مع (VLDL) و B(LDL)، تتوضع على الرحلان الكهربائي لليبوبروتينات المصل.

لدى مرضى فرط بقايا البروتينات الشحمية في الدم خطورة متزايدة ليس فقط لداء الشريان الإكليلي ولكن أيضاً لأمراض الأوعية المحيطية والمخ.

يبدي apo E تعدد أشكال polymorphism، ويسمى النمط الظاهري الأشيع اصطلاحاً E-3/E-3، يترافق خلل البروتينات الشحمية بيتا في الدم العائلي مع النمط الظاهري E-2/E-2 والذي يستطيع أن ينتج قبط IDL كبدي ضعيف، وحقيقة أن هذا النمط الظاهري يوجد بنسبة 1 من أصل 100 من التعداد الطبيعي، بينما خلل البروتينات الشحمية بيتا في الدم والذي هو اضطراب غير شائع (يشيع تقريباً بنسبة 2 من 10.000) الأمر الذي يعطي دوراً لعوامل أخرى أن تساهم في التعبير عنه، وبهذا السياق، فمن الجدير بالملاحظة أن صميم البروتين هذا يتواجد منذ الولادة، إلا أنه لا تظهر الحالة التي يعبر عنها سريرياً إلى حين حياة النضج. تتضمن مثل هذه العوامل: السمنة، الكحول، قصور الدرق، والسكري.

 

قصة سريرية Case history.5:

تم إحالة رجل متوسط العمر إلى أخصائي جلدية من قبل طبيب الأسرة بسبب حطاطات واسعة مصفرة، ذات قاعدة حمامية على كل من ردفيه وكوعه.

ميّز الطبيب الجلدية هذه الحطاطات على أنها صفرومات طفحية، كما لاحظ وجود شرائط دقيقة دهنية صفراء في التجعيدات الراحية. تم سحب الدم بعد صيام الليلة السابقة لتحليل الدسم، وتمت ملاحظة أن المصل عكر بشكل طفيف.

 

الاستقصاءات Investigation:

المصل:     كولسترول        8.5 ميلي مول/ل

        الشحوم الثلاثية    6.4 ميلي مول/ل

يشير التنميط الجيني لـ PoE بأن المريض متماثل اللواقح بالنسبة للمورثة apoE e2.

 

تعليق Comment:

تمت معالجة هذا المريض لحمية قليلة الدسم، وباستخدام بيزافايبرات (bezafibrate)، وبعد ثلاثة أشهر أصبحت تراكيز شحوم المصل طبيعية، وأيضاً تراجعت الصفرومات بشكل ملحوظ.

عندما تم إيقاف استخدام بيزا فايبرات عادت شذوذات الليبيدات لتظهر ثانية، ولكنها اختفت ثانية عند إعادة استخدام الدواء.

يستجيب خلل الروتين الشحمي بيتا في الدم العائلي بشكل مميز، شكل جيد جداً للمعالجة.

 

بالرغم من أن التشخيص يمكن استنتاجه من الموجودات السريرية والكيميائية حيوية، ولكن مثالياً، يجب أن يتم تأكيد التشخيص بالتنميط الجيني لـ apo E.

أهمية تعددية الأشكال لـ apo E ليست محددة باستقلاب الليبيد، حيث تم إظهار وجود المورثات e4 (e4 أليل) بتواتر أكبر في الأشخاص الذين يعانون من داء الزهايمر العائلي familial Alzheimer’s disease.

 

 

فرط الدقائق الكيلوسية بالدم العائلي (وجود الدقائق الكيلوسية في الدم)

Familial chlomicronaemia

 

إن وجود الدقائق الكيلوسية في الدم الصيامي هو ميزة لمرضين نادرين من أمراض فرط شحوم الدم، وكلاهما ينتقلان بوراثة جسدية مقهورة.

في أحدهما يوجد عوز في الأنزيم ليباز البروتين الشحمي، وفي الآخر يوجد عوز في صميم البروتين C-II (apo C-II) اللازم لتفعيل هذا الأنزيم.

في كلتا الحالتين تكون النتيجة: قصور في تصفية الدقائق الكيلوسية (الكيلوميكرونات) من مجرى الدم.

الظهور يكون عادةً في الطفولة بصفرومات طفحية، ألم بطني متكرر بسبب التهاب البنكرياس، ضخامة طحالية كبدية أحياناً، ومن الممكن أن تتواجد تشحم الدم الشبكوي Lipaemiaretinlis.

قد تشاهد وجود الدقائق الكيلوسية في الدم في مرضى آخرين ذوي استعداد وراثي للإصابة بفرط الشحوم الثلاثية في الدم وذلك عندما يتفاقم بواسطة البدانة، الداء السكري، فرط حمض البول في الدم، تعاطي الكحول، وتملك بعض الأدوية مثل الثيازيدات هذا التأثير أيضاً.

يتضمن التدبير إعطاء حمية منخفضة الدسم، مع استبدال بعض الدهون بالشحوم الثلاثية ذات حموض دهنية متوسطة السلسلة، حيث يتم امتصاصها مباشرة من المعي إلى مجرى الدم، ولا تتشكل بالتالي الدقائق الكيلوسية.

إن الاختلاط الأهم لمتلازمات وجود الدقائق الكيلوسية في الدم هو التهاب البنكرياس المعاود، وبما أنه من غير الشائع حدوثه عندما تكون قيم الشحوم الثلاثية < 10 ميلي مول/ل، وبالتالي فإن إعادة تحقيق القيم السوية لتراكيز الشحوم الثلاثية لا يتم اعتباره ضرورياً عادة.

 

فرط الشحوم الثلاثية بالدم العائلي

Familial hypertriglyceridaemia

 

عادةً، تترافق هذه الحالة ـ والتي شيوعها تقريباً 1 من أصل 600 ـ بوجود زيادة في VLDL البلازما. ولا تتظاهر هذه الحالة حتى الحياة الناضجة عادةً.

إن الأساس الجزيئي لهذه الحالة غير مؤكد، إذ يوجد اصطناع LDL كبدي مزداد. وهذا المرض ذو وراثة جسدية قاهرة.

عادةً لا تكون تراكيز الشحوم الثلاثية < 5 ميلي مول/ل، ولكن في الحالات الشديدة، حيث تتدخل عوامل أخرى مثل السمنة والكحول، فإنه يمكن لتراكيز الشحوم الثلاثية أن تكون أعلى بكثير، ويمكن أن تتواجد دقائق كيلوسية في الدم، وعندها فقط يمكن للعلامات البدنية أن تتواجد، عادة (مثلاً صفرومات طفحية، تشحم الدم الشبكوي) من غير المؤكد وجود خطر متزايد للمرض القلبي الوعائي CHD في مرضى فرط الشحوم الثلاثية في الدم العائلي، بالرغم من أن تركيز HDL غالباً ما يتناقص في الحالات الشديدة (الوخيمة)، توجد خطورة حدوث التهاب بنكرياس.

 

 

فرط شحوم الدم المشترك العائلي

Familia combined hyperlipidaemia

 

يعود هذا الاضطراب إلى فرط الإنتاج الكبدي من apo B، بما يقود لزيادة إفراز VLDL، وزيادة إنتاج IDL عبر VLDL.

ويرتفع كولسترول البلازما، أو الشحوم الثلاثية، أو كلاهما. نموذجياً فإنه في الأقارب المصابين يكون: الثلث لديه زيادة في LDL، الثلث لديه زيادة في VLDL، والثلث لديه زيادة في كلا البروتينات الشحمية.

يمكن أن تتواجد تظاهرات جلدية لفرط الليبيديمية، وفي كل الحالات فإن هناك خطورة متزايدة للداء الشرياني الإكليلي.

شيوع هذا المرض تقريباً 1 من كل 200، وغالباً ينتقل بوراثة جسدية قاهرة.

لا توجد ملامح سريرية مميزة، ويكون التشخيص غالباً بشكل افتراضي معتمد على زيادة كلا الكولسترول والشحوم الثلاثية في غياب الصفرومات الوترية، أو كسبب ثانوي لفرط شحوم الدم.

 

 

فرط ألفا البروتينات الحمية العائلي في الدم

Familial hyreralphalipoproteinaemia

 

في هذه الحالة، يوجد فرط كولسيترول الدم، بسبب زيادة في جزء HDL فقط، والذي يتواجد عند أفراد العائلة الآخرين.

غالباً ما تتناقص خطورة CHD، ولا يتطلب علاج نوعي.

وجود هذه الحالة يبرز الحاجة لقياس كولسترول HDL في مرضى فرط الكولسترول الدم. عادةً، إذا ما كان الكولسترول الكلي < 7 ميلي مول/ل فإنه دائماً ستوجد زيادة في IDL، ومع ذلك، حتى في هذه الحالة، فإن قياس HDL يساعد في تقييم خطورة CHD.

 

 

 

ارتفاع الليبوبروتين

 

الليبوبروتينات هي عربات نقل معقدة لتحريك الكولسترول, استرات الكولسترول, والشحوم الثلاثية في الدم. حالا المرض المترافقة مع شحوم مصل غير طبيعية تسببها بشكل عام اضطرابات في عمل الليبوبروتينات من نقل وتقويض وتركيب.

يمكن ان تقسم لقسمين رئيسيين:

1—ارتفاع الليبوبروتين : والتي هي امراض مترافقة مع ارتفاع قيم الليبوبروتينات

2—انخفاض الليبوبروتين : والتي هي امراض مترافقة مع انخفاض قيم الليبوبروتينات

ارتفاع الليبوبروتين يمكن ان يقسم إلى ارتفاع الكولسترول وارتفاع الغليسيريدات وارتفاع الليبيدات المترافق مع ارتفاع كل من الكولسترول والشحوم الثلاثية

 

ارتفاع الكولسترول

ارتفاع الكولسترول هو اضطراب في الشحوم مرتبط بشكل وثيق مع امراض القلب. أحد اشكال المرض الذي يكون مرتبط مع اضطرابات وراثية تجعل الاشخاص المصابين عرضة لارتفاع مستويات الكولسترول عندهم تدعى ارتفاع الكولسترول الوراثي (FH) .

  • الأشخاص المصابين ب (FH) المتماثلي اللواقح هم نادرون لحسن الحظ (نسبتهم 1 \ المليون من السكان) ولكنهم من الممكن ان يملكوا تركيز كولسترول كلي مرتفع من 800 وحتى 1000 ملغ \ دل ((من 20 وحتى 26 ميلي مول \ الليتر), هؤلاء المرضى عادة يصابون بالاحتشاء القلبي منذ عمر المراهقة.
  • الاشخاص المصابين ب (FH) المتخالفي اللواقح هم اكثر مشاهدة وانتشارا لأن المرض يسببه اضطراب مورثي سائد.

 

هؤلاء الاشخاص يملكون عادة تركيز كولسترول كلي يتراوح من 300 وحتى 600 مع \ دل (( من 5 وحتى 18 ميلي مول \ الليتر )) . واذا لم يعالج هؤلاء الاشخاص يصبحون عرضيين لامراض القلب في عمر 20-50 سنة

ان حوالي 5% من الاشخاص المصابين بأمراض القلب الوعائية الاصغر من 50 عاما هم مصابون بارتفاع الكولسترول العائلي (FH) المتخالف اللواقح

في كلا نوعي ارتفاع الكولسترول الوراثي .. ارتفاع الكولسترول يكون متلاافقا مع ارتفاع في قيم ال LDL, وهؤلاء الاشخاص يركبون كولسترول داخل خلوي بشكل طبيعي , ولكنهم يعانون نقص في مستقبلات ال LDL ونتيجة لذلك فان الكولسترول القادم من الامتصاص والذي يضم إلى LDL يرتفع في الدوران لانه لايوجد مستقبلات لل LDL لترتبط معها وتنقل الكولسترول إلى داخل الخلية

الخلية _والتي تتطلب الكوليسترول من اجل غشائها الخلوي وانتاج الهرمونات _ تركب الكولسترول داخليا في معدل مرتفع لتعوض نقص الكولسترول الخارجي القادم عبر المستقبلات

 

ارتفاع الشحوم الثلاثية

ان خطة برنامج معالجة الكولسترول (NCEP) عند البالغين قد حددت قيمة الشحوم الثلاثية الطبيعية بين 150 -200 ملغ \ دل (1.7 -2.3 )ممول \ الليتر

والمرتفعة بين 200 – 500 ملغ \ دل (2.3 – 5.6) ممول \ الليتر

والمرتفعة جدا هي الكثر من 500 ملغ \ دل (5.6 ممول \ الليتر)

ارتفاع الشحوم الثلاثية يمكن ان ينتج عن اضطرابات مورثية , تدعى ارتفاع الشحوم الثلاثية العائلي , او من سبب ثانوي مثل الاضطرابات الهرمونية المرتفعة مع اضطرابات كل من البنكرياس , الغدد الكظرية , النخامى , او من الداء السكري او الداء الكلوي

الداء السكري يقود إلى توقف الغلوكوز في سبيل البنتوز ممايقود إلى تشكيل المزيد من الحموض الدسمة.

الداء الكلوي يسبب تناقص في ازالة الجزيئات الكبيرة الوزن مثل الشحوم الثلاثية ممايسبب ارتفاع تركيزها في المصل .

ارتفاع الشحوم الثلاثية تنتج عادة عن عدم التوازن بين تركيب وازالة الVLDL في الدوران. في معظم الدراسات لم تحدد ارتفاع الشحوم الثلاثية كسبب مستقل لامراض القلب الوعائية, ولكن معظم مرضى قصور القلب الاحتقاتي لديهم ارتفاع مستويات الشحوم الثلاثية بالترافق مع مستويات منخفضة من الHDL .

ومن الصعوبة بمكان فصل خطر ارتفاع الشحوم الثلاثية عن خطر انخفاض مستويات الHDL لان الاثنان مترابطان وتراكيزهما في المصل عادة مرتبطة عكسيا.

 

ارتفاع عيار LP(a)

 

الارتفاعات في تركيز LP(a) تلاحظ عند مرضى CHD ,CVD .على الرغم ان الدراسات المحتملة لم تحدد بصورة قاطعة وجود أي اتحاد ايجابي.

LP يختلف عن LDL بوجود كمية اضافية من ابوليبوبروتين يدعى apo(a) لديه درجة عالية من التماثل مع عامل التخثر البلاسمينوجين

الفرضية المعقدة العامة تتضمن وجود منافسة بين بلاسمينوجين و apo(a) من اجل مواقع ربط الفيبرين.

تحت هذه الفرضيات الغلبة ستكون ل apo(a) وسوف يحجب البلاسمينوجين وسف يعمل على تشكيل خثرات على طول جدار الشريان والتي ستكون غير قابلة للانحلال.

معظم الادوية التي تعمل على تقليل LDL لا تملك أي تأثير على تركيز LP .حتى لو أدت هذه الادوية الى انخفاض قيم LDL الى ادنى سوية.

هناك عقارين اظهروا بعض الفعالية على على قيم LP وهما النياسين والاعاضة الهرمونية بالاستروجين بعد سن الضهي.

حتى الدراسات المحتملة اظهلات ان تخفيض LP(a) امر صعب ومعقد. والنياسين لا ينصح باستخدامه الا في حال وجود خلل شحمي اخر غير AP(a) ويحتاج للنياسين فعلا

 

ولقد اظهرت الدراسات الحديثة:

– هناك ترافق عكسي بين قيم تراكيز LP(a) المصلي ونسب الاصابة بالداء السكري من النمط الثاني – بشكل معاكس لما قد يتوقعه المرء – آخذين بعين الاعتبار أن الداء السكري من النمط الثاني وداء القلب التاجي يتشاركان على الأقل بعدة عوامل اختطار.

– تشير دراسات حديثة إلى ان مستويات LP(a) تكون أخفض بفارق معتد به عند الاشخاص المصابين بالداء السكري مقارنةً بحالات عدم وجود داء سكري.

– هناك علاقة ارتباط ضعيفة بين LP(a) وعوامل الارتباط الاخرى للداء السكري.

– إن تراكيز LP(a) المنخفضة غير الصيامية مترافقة بشكل أقوى مع اختطار حدوث الداء السكري، بالمقارنة مع التراكيز الصيامية.

– ان الأسبرين ينقص إنتاج LP(a) في خلايا الكبد البشرية إلى حوالي 80% بتثبيط نسخ جين LP(a) . وُجد أن مقدار الانخفاض هو أكبر لدى المرضى الذين لديهم تراكيز مرتفعة من LP(a) .واقترح هذا الأمر على أنه ناجم عن تناقص أكبر في نسخ جين LP(a) بواسطة الأسبرين لدى المرضى ذوي فاعلية نسخ جين قاعدية مرتفعة.

– سُجل تنوع أليلي صغير للبروتينٌ الشَحْمِيّ(a) ((rs3798220، يترافق مع كل من التراكيز البلازمية المرتفعة من البروتينٌ الشَحْمِيّ (a) وارتفاع الاختطار للمرض القلبي الوعائي

– ينخفض الاختطار القلبي الوعائي أكثر من ضعفين بواسطة الأسبرين بالنسبة لحملة هذا التنوع بينما لا ينخفض الاختطار بين غير الحملة.

– ان القيم القصوى من تراكيز Lp (a) قد تنتج تأثيرات بيولوجية جانبية – إما منخفضة جداً (في حالة الداء السكري) أو مرتفعة بشدة (في حالة المرض القلبي الوعائي)، مما يقترح تأثيراً عتبياً، وربما مجالاً مفضلاً للتراكيز الفردية.

– يرتبط حجم النظير Apo(a) عكسياً مع التراكيز البلازمية للبروتينٌ الشَحْمِيّ (a)، وينجم هذا عن معدل التدرك المتنوع قبل أن ينضج الصميم Apo(a) لتجميع البروتينٌ الشَحْمِيّa)).

– اقترحت عدة دراسات لدى أصحاء أن تقدير نظائر Apo(a) يحمل استخداماً تنبؤياً أبعد من المعلومات التي تقدمها تراكيز Lp(a) لوحدها. الأفراد ذوي النظائر الأصغر من Apo(a) يملكون اختطاراً أعلى بحوالي الضعفين للمرض القلبي الوعائي أو السكتة الإقفارية من أولئك الذين لديهم نظائر أكبر.

– يبدو أن البروتينٌ الشَحْمِيّ (a) يضيف قيمة تنبؤية، في الوقاية الأولية من المرض القلبي الوعائي والداء السكري، إلى تقصي الشحوم ويحسّن التنبؤ بالاختطار المبني على متغيرات اختطار مؤكدة established risk variables؛ على أية حال، فهذا التأثير متواضع في عدة دراسات. وسيستمر هذا النقاش المثير للجدل حول إمكانية استخدام البروتينٌ الشَحْمِيّ (a) لتحديد الأشخاص ذوي الاختطار – من الأصحاء إلى أن تتوضح آليات هذا التأثير التنبؤي المتعاكس للبروتينٌ الشَحْمِيّ (a) في هذين المرضين الشائعين. قد تقدم دراسات التدخل باستخدام مضاهئ antagonist للبروتينٌ الشَحْمِيّ (a) رؤية أوسع؛ وعلى أية حال لا يوجد مثل هذا الدواء حتى هذا التاريخ.

عوز البروتين الشحمي

Lipoprotein Deficiency

 

هناك ثلاث أمراض وراثية نادرة لعوز البروتينات الشحمية

 

فقد بيتا البروتين الشحمي Atetalipoproteinaemia:

في عوز البروتين الشحمي بيتا في الدم يوجد عيب في اصطناع apo B حيث كلا VLDL, CM و IDL تكون غائبة من البلازما، سريرياً يوجد سوء امتصاص للدسم، وجود كريات شائكة في الدم، التهاب شبكية صباغي، واعتلال عصبي رنحي.

 

نقص البروتين الشحمي بيتا في الدم Hypobetalipoproteindemia:

في هذه الحالة، يوجد عوز جزئي في apo B: حيث كلا VLDL, CM و IDL متواجدة ولكن بتراكيز منخفضة.

 

داء تنجير Tangier diseare:

في داء تنجير، تتناقص تراكيز HDL البلازمية، سريرياً. تتصف هذه الحالة بللوزات برتقالية مفرطة التصنيع وبتجميع لإسترات الكولسترول في الأنسجة الشبكية البطانية الأخرى.

تحدث هذه الحالة بسبب طفرة فقد وظيفة المورثة المسؤولة عن تشفير البروتين ABCA1، والذي في الحالة الطبيعية يحث لقط الكولسترول إلى داخل HDL.