الرعاف Epistaxis

142

الرعاف Epistaxis هو كل نزف من داخل الأنف، و بما أن أوعية الأنف و خاصة أوعية الحاجز قليلة الحماية و مستورة بغشاء مخاطي رقيق فإنها عرضة للتمرق و النزف لأقل رضح.

 الأسباب 

مواضيع متعلقة
1 من 3

أغلبها موضعي و بعضها عام . وقد يكون النزف أمامية أو خلفية .

يغلب أن يكون الرعاف عند الأطفال والشباب ناشئين من القسم الأمامي من الوتيرة في المنطقة التي تدعى منطقة ليتل Litte ‘ sarea ، إذ أن هذه المنطقة عرضة للجفاف الناشئ عن الهواء المستنشق و للرض بالإصبع، أضف إلى ذلك أنها غزيرة التوعية .

أما عند الكبار و الشيوخ فيغلب أن يكون النزف خلفية و عفوية ناشئة عن تمرق وعاء متصلب، وقد ينشأ الرعاف عن مرض موضعي في الأنف كانثقاب في الوتيرة أو ورم خبيث أو حميد (وعاؤوم دموي)، أو سليلة نازفة تكون عادة بحجم رأس الدبوس و تتوضع على الحاجز أو في مقدمة القرين السفلي، أو عن حصاة فيه، كما أنه قد يكون ناجمة عن مرض عام أو كلوي أو دموي . من الأمراض الحموية التي تسبب الرعاف النزلة الوافدة و الحصبة و الحمى التيفية و الحمى الرثوية . 

من الأمراض الدموية اضطرابات التخثر، و ابيضاضات الدم، ويغلب أن تترافق الأمراض الدموية بنزوف أخرى من الجسم.

و هناك مرض أوسلر-ويبر أو التوسع النزغ الوراثي حيث تشاهد أورام وعائية صغيرة في مختلف أجزاء الجسم و خاصة في مخاطية الأنف و الفم تنزف لأقل رضح.

 ملاحظة:

أكثر الأوردة التي تنزف في الرعاف : الوريد خلف العميد، أسفل منطقة لتل ، شائع هذا النزف صيفا. وتدبيره بسيط بالضغط على قطعة شاش أو قطن توضع في المنخر النازف أما الشرايين : فجميع الشرايين المكونة لضفيرة كسلاخ معرضة مع شيوع أكبر للغربالي الأمامي


متلازمة أوسلو ويبر- راندو 0sler – Weber – Rendu (توسع الشعيرات الدعوية النزفي) 

 

الفيزيولوجيا المرضية لـ متلازمة أوسلو ويبر- راندو

وراثة جسمية سائدة عن خلل في العناصر التقصية الطبقات العضلية والمرنة) للأوعية م تشوهات | شريانية وريدية . وتعتبر هذه المتلازمة سببة للرعاف المتكرر المعند على العلاج


الأعراض و العلامات لـ متلازمة أوسلو ويبر- راندو

  •  مخاطية هشة. 
  • نزف داخل قحفي (أعراض عصبية) .
  • نوع الشعيرات المخاطية و الحشوية (لسان، مخاطية فم، كولون، رئة) . 
  • إقياء دموي .
  •  رعاف متقطع. 

معالجة متلازمة أوسلو ويبر- راندو

تصنيع الوترة أو تصنيع جلد الوترة، التصميم، الفصل بالليزر .

 القصة و الفحص الفيزيائي :

بعد تقييم ABCs (الطريق الهوائي، التنفس، الدورة الدموية) يجب و بشكل مثالي أن يتم إجراء تقييم جهازي للمريض قبل ضبط النزف (قد يكون ذلك غير ممكن بسبب وجود نزف غزير ، يجب إجراء دك قطن مغطس بNeosynephrin كإجراء سريع).

توصيف الرعاف 

  • كمية فقدان الدم .
  • طول مدة الرعاف .
  • تاورغافات سابقة و استشفاء، دك أو طرق تدبير أخرى للرعاف.
  • جهة النزف.
  • نزف مستمر أو متقطع. 

سوابق آفات دموية :

  •  ارتفاع ضغط .
  • فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب . 
  • تصلب شرياني.
  • داء فون ويلي براند .
  • ابيضاض دم .
  • الناعور (خطر عالي للنزف النابض الشرياني)

الأدوية:

  • الأدوية المضادة للصفيحات (الأسبرين) .
  •  مضادات التخثر (كومارين، هيبارين) . 
  • القصة الاجتماعية : ( التدخين ، الكحول ، الهيروئين) 
  • التعرض للسموم .

عوامل مساهمة أخرى : 

  • جراحة أنفية أو حاجزية سابقة . 
  • رض حديث لعظم الأنف أو للحاجز الأنفي .
  • الهيكل الوجهي .
  • البيئة الجافة .
  • التهاب جيوب .
  • التهاب أنف . 
  • إنتان تنفسبي علوي (عادة نزف قصير المدة) .

 التشخيص التفريقي للرعاف طريقة Kittens للتشخيص التفريقي للرعاف :

Congenital Infections &Idiopathic Toxins & Trauma Tumor (Neoplasia) Endocrine Systemic
– التشوهات الأنفيةالحاجزية .

– متلازمةأوسلر ويبر رندو.

 

إنتاني (التهاب الأنف،التهاب الجيوب).

– مخاطي : الجفاف

– النزف الهضمي .

– كسور الوترة  و الأنف.

– الأجسامالأجنبية

– الأدوية والسموم.

– نكش الأنف.

 

– الليفوم الوعائي الشبابي للبلعومالأنفي .

– الأورام السليمة و الخبيثة

 الأخرى في الأنف الجيوب .

– ورم القواتم (نوبة  ارتفاع الضغط .  ارتفاع الضغط . 

– الأورام الحبيبية

– التهاب الأوعية .

– حثل الدم 

 

 الفحص الفيزيائي و الاختبارات البدنية :

يجب أن يجلس المريض مع رأس مائل للأمام ليسمح للدم أن يبصق ولا يبتلع . 

المحاولة الأولي لإيقاف النزف تتم بتطبيق ضغط خارجي على جناحي الأنف لعدة دقائق .

تطبيق العوامل المخدرة و المضادة للاحتقان (4% كوكائين، ۰ . ۲۰ ٪ فينيل أفرين هيدروكلوريد) .

ملاحظة:

 الكمادات الباردة على جذر الأنف و كيس الثلج على الرأس قد يساعد على وقف أو تخفيض النزف .

نحصل على ضوء مناسب (ضوء رأس)، فاتح أنف، بنس Bayonet، ساحب مفرزات Yankhauer و Frazier متوفر لسحب الخثرات و محاولة لتحديد موضع النزيف الفعال (نفحص لأجل أجسام أجنبية ، كتل، تشوهات أنفية حاجزية، إلخ..). .

في حالات الرعاف المزمن أو المتكرر بدون سبب واضح و يجب أن يخضع المريض لفحص بالتنظيرالداخلي .

الاستقصاءات المخبرية : PTT ، PT ، زمن النزف، اختبارات وظائف الكبد، كرياتين، CBC، زمرة و تصالب .


 التدبير الطبي 

التدبير الحاد : 

  • تصحيح نقص الحجم وفق قاعدة ۳ : ۱: كل 100 سم من الدم المفقود تستبدل به ۳۰۰ سم من السائل البلوراني).
  • في حالات ارتفاع الضغط ع العوامل الخافضة للضغط .
  • اعتلالات التخثر بلازما مجمدة طازجة، صفيحات، المرسبات القرية . 

التدبير المزمن :

  •  بخاخ أنفي عالي التوتر. 
  • ترطيب . 
  • معالجة طبية طويلة الأمد لارتفاع الضغط . 
  • مراهم مضادات حيوية للآفات المتسحجة .

 تجنب الإجهاد الزائد، النفخ الأنفي و التلاعب اليدوي بالأنف . 


الإجراءات المساعدة لوقف الرعاف 

من الضروري رؤية المريض بحالة الرعاف (Active) لتحديد الوعاء النازف . 

دك الأنف الأمامي Anterior Nasal Paking:

والدك بالكولاجين ذي الألياف الدقيقة، سليلوز، جلغوم :

 يزود بتأثير مخثر بدئي . ) Gentle ) Gentler = محترم) .

مفيد لاعتلالات التخثر. » منحل (لا يتطلب الإزالة) . 

قد يوضع بعد التخثير البدئي .

الفتائل الأنفية والاسفنجات القابلة للتمدد :

تتمدد بتشربها للماء لتعطي ضغط على المخاطية الأنفية .

شريط شاش الفازلين :

 دك أمامي مدرسي . 

يصل حتى الأقماع الخلفية .

 يضبط معظم النزف الخلفي .

يبقى الدك في مكانه ل 3-5 أيام للسماح للأوعية بتكوين خثرة ناضجة .

قد يزود ب الثرومبين، أكسي سليلوز ، أو الفيبرين.

الاستطبابات 

رعاف حاد أو متكرر بعد فشل التدبير الطبي أو التخثير.

يجري الدك بإدخال الشاش على طبقات فوق بعضها البعض بدءا من قاع الأنف، و يجب أن ينتبه في حال النزف الأنفي الخلفي السفلي إلى دك الصماخ السفلي كما يمكن تثبيت إحدى نهايتي شريط الشاش بين القرين المتوسط و الحاجزين الخلف ثم النزول به للأسفل و العودة ثانية للأعلى و ذلك من الخلف للأمام. يترك الدك في مكانه مدة ۲٤-4۸ ساعة تعطى أثناءها صادات للوقاية من الخمج، ثم يرفع بعدها و غالبا ما يكون النزف قبر توقف . ومن الضروري في حالات نادرة إعادة الدك مرة أخرى بین حال عدم توقف الرعاف.

دك الأنف الخلفي Post – Nasal Plugging:

شاش، دق إسفنج، قثطرة فولي، قثاطر أنفية هوائية، دل

الوزي يوضع لإغلاق الأقماع الأنفية لمنع تسرب الدم إلى البلعوم » يتطلب دك أنفي أمامي مدرسي للتثبيت. – » البالونات الأنفية : قثاطر مع بالونين: واحد يوضع في

البلعوم الأنفي و الآخر في الجوف الأنفي، وهو مصمم الوضع أسهل للدك الخلفي، يعطي رض أقل و من السهل تعديل الضغط .

الاستطبابات :

 نزوف الأنف الخلفية التي لا يفيد فيها الدك الأمامي و نزوف البلعوم الأنفي (بعد استئصال الليفوم الوعائي الشبابي أو الغدانيات) .

كسور قاعدة الجمجمة . 

 نزف من فرع كبير من الشريان الوتدي الجناحي الالية :

بمحلول يجرى تحت التخدير الموضعي بطلي الأنف

كسيلوكائين كسيلوكائين 4% و إرذاذ الحلق بمحلول ٪۱۰، أو تحت التخدير العام و هو الأفضل .

تراعي أسس التعقيم أثناء وضعه و يفضل أن يكون ذلك في غرف الضماد العقيمة وقاية من المضاعفات كالتهاب الجيوب و التهاب الأذن الوسطى.

وتلخص بدك البلعوم الأنفي بقطعة من الشاش تجعل بشكل كتلة يتناسب حجمها مع حجم البلعوم الأنفي المراد دكه و تربط ربطا جيدا بخط متين من منتصفه .

يدخل قثطار مرن من الألف إلى البلعوم فيخرج طرفه من الفم و يكون بذلك أحد طرفي القثطار ظاهرة من الأنف و الآخر من الفم، تربط النهاية الفموية بالخيط في البلعوم الأنفي، ثم يربط المزدوج المربوط به كتلة الشاش، ثم تسحب النهاية الأنفية فتتوضع كتلة الشاش الخيط المزدوج الخارج من الأنف بقطعة صغيرة من الشاش تمنع رجوعه للأنف، و بالتالي سقوط الدك البلعومي . الأنفي في البلعوم. يرفق الدك الخلفي غالبا بدك أمامي لضمان قطع الرعاف، ويترك الديك الخلفي حوالي 48 ساعة ثم يرفع بقطع الخيط الخارج من الأنف ثم سحب قطعة الشاش من الفم بملقط معقوف .

كما يمكن استخدام قنطار خاص يحوي على حبابتين تنفخان بعد وضعه في الأنف.

ملاحظة: الديك الأنفي الخلفي مزعج للمريض أثناء وضعه و طيلة فترة تطبيقه لذلك لا يستعمل إلا عند الضرورة .

التخثير : قد نستخدم: نترات الفضة، اللآلئ الحمضية المزمنة، التخثير الكهربائي (لاختراق أعمق في حالة النزف الخلفي) و المعالجة القرية Cryotherapy.

التخثير بالليزر يجري في التشوهات الوعائية . 

تستخدم أدوات التنظير الداخلي لرؤية النزوف الخلفية الصعبة .

يجفف الحاجز بعد الكي الكيميائي كي لا يسيل المحلول الكاوي إلى منطقة أخرى .

يوصف للمريض بعد ذلك مرهم ملين لمدة كافية .

الاستطبابات :

  •  نزف بسيط .
  • نقاط نزفية مفردة . 
  • مناطق مشاهدة بسهولة (ضفيرة كلباخ) . 
  • عدم توقف النزف بعد تطبيق الضغط عليه (و يلجأ هنا للكي الكهربائي بكي النقطة النازفة إذ لا يستفيد في هذه الحالة تطبيق الكي الكيميائي) .
  • التصميم .

الاستطبابات :

  • نزف أنفي صعب التدبير.
  • المرضى غير المرشحين للجراحة .
  • مواقع غير قابلة للوصول جراحية .
  • ربط الأوعية

الاستطبابات :

  •  رعاف غير مضبوط (إعادة نزف خلفي) .
  •  موقع نزف غير محدد .

التقنيات .

ربط الشريانين الغرياليين الأمامي و الخلفي: وذلك عبر خط لينش أنسي المقلة

ربط الشريان الفكي أو الشريان الوتدي الحنكي: يمكن إجراؤه عبر الغار أو عبر الفم أو عن طريق التنظير الداخلي .

ريط الشريان السباتي الظاهر:

يجري في النزف الشديد المهدد للحياة غير المضبوط، يربط فوق منشأ الشريان اللساني ، أي لا نرب اللساني ولا الدرقي العلوي . نتداخل عليه عن طريق العنق.

تصنيع الحاجز الأنفي ( الاستئصال تحت المخاطي ): 

الاستخدام : العيوب الحاجزية (غير قابل للدك)، متلازمة 0sler – Weher – Rendu ، أو النزف مع توسعات وعائية غزيرة على الحاجز. ع المحاسن : إزالة المخاطية المريضة و استبدالها بطعم جلدي جزئي السماكة (SaundersDermoplasty)، ينقص تأثير الجفاف بإنقاص جريان الهواء المضطرب . 

المساوی : خطر الانثقاب الحاجزي .

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز